Le Tiers payant est un dispositif qui dispense certains patients d’avancer les dépenses médicales. En 2015, Mme Marisol Touraine a suggéré de le généraliser à tous les Français quel que soit leur niveau de revenu. Son but était de faciliter l’ Accès aux soins . La loi de Financement de la Sécurité sociale pour l’année 2019, voté en décembre 2018, a abandonné le principe de la généralisation du Tiers payant qui sera peut-être remis à une date ultérieure.
Depuis le 1er janvier 2017, les médecins ont la possibilité de proposer le tiers-payant à tous ses patients. Ce dernier est soustrait de la part remboursée par l’Assurance maladie. Ce n’est pas une obligation. Demandez à votre Médecin traitant Caisse d assurance maladie s’il accepte le tiers-payant. Ce dispositif été considérablement élargi ces dernières années. Le Régime obligatoire Couverture maladie pourra vous être utile.
Les bénéficiaires du tiers-payant
Le tiers-payant de droit
Pour des questions de revenus
Le tiers-payant doit faciliter l’ Accès aux soins Remboursés pour les catégories sociales les plus modestes. Il est de droit si vous êtes bénéficiaire de la Cmu , de l’aide médicale d’Etat et de l’aide à l’acquisition d’une couverture maladie complémentaire.
Dans le cadre professionnel
Vous en êtes également bénéficiaire en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle.
Dans le cadre d’un dépistage organisé
Si vous faites l’objet d’un traitement de prévention à des fins de dépistage organisé d’une maladie (cancer par exemple).
Si vous êtes mineure
Si vous avez entre 15 et 18 ans et consultez un médecin dans un cadre contraceptif.
Type d’établissement
Si vous êtes hospitalisé dans un établissement qui a conclu une convention avec l’Assurance maladie.
Depuis le 1er janvier 2017
Vous bénéficiez de droit du tiers-payant au titre de l’assurance maternité ou si vous souffrez d’une affectation de longue durée (ALD).
Le tiers-payant facultatif
Vous pouvez bénéficier du tiers-payant si une convention a été conclue avec votre Caisse d assurance maladie
Vous y avez droit si votre pharmacien vous fournit des médicaments remboursés, si un cabinet de radiologie ou d’analyses médicales vous délivre des ses ou des examens, ou si des difficultés financières vous empêchent de régler votre médecin traitant..
Les conditions pour bénéficier du tiers-payant total
Accepter les médicaments génériques
Le pharmacien peut vous refuser le tiers-payant si vous refusez les médicaments génériques moins coûteux qu’il vous propose. Il s’agit en effet de contenir les dépenses de santé.
Respectez le parcours de soins coordonnés
Sauf urgence médicale vous risquez de perdre le bénéfice du tiers-payant si vous sortez du parcours du soins coordonnés en allant consulter un autre professionnel de santé que votre médecin traitant.. Vous serez assurément moins bien remboursés.
Le tiers-payant partiel
A défaut de bénéficier du tiers-payant total qui vous dispense d’avancer les frais, vous pouvez être contraint de régler le ticket modérateur, soit la proportion des dépenses de santé qui ne sont pas à la charge de l’Assurance maladie.
Prenez garde aux dépassements d’honoraires
Le tiers-payant exclut les dépassements d’honoraires qui seront directement versés à votre médecin. Votre Caisse d assurance maladie ne les prendra certainement pas en charge.
Les franchises médicales et la participation forfaitaire
Les franchises médicales
Les franchises médicales représentent l’ensemble des déremboursements effectués par votre caisse d’assurance maladie sur les transports sanitaires, les actes paramédicaux et les médicaments
La participation forfaitaire
Une participation forfaitaire d’un euro est exigée aux plus de 18 ans qu’elle que soit la nature de la consultation.
Le règlement des franchises médicales et de la participation forfaitaire
Votre caisse d’assurance maladie pourra prélever les montants nécessaires de vos remboursements et règlements ultérieurs pour vous-même ou vos ayants droits.
Votre caisse pourra directement vous adresser un courrier établissant le montant total des sommes à verser.
Sachez choisir votre complémentaire santé
Une Complémentaire santé Tiers payant vous dispense d’avancer les frais afférents au ticket modérateur. Votre mutuelle santé vous fournira alors une carte tiers-payant spécialement dédiée. Elle vous dispense d’avancer les frais à l’endroit de la quasi-totalité des professionnels de santé : médecin généraliste, infirmières, pharmaciens, et stomatologues, kinésithérapeute, laboratoires, radiologues, dentistes, orthodontistes opticiens etc. Certaines mutuelles ont contracté des conventions avec de très efficaces réseaux de professionnels qui parsèment la métropole et les territoires d’outre-mer. N’hésitez pas à vous renseigner auprès des mutuelles pour vérifier si elles ont signé des conventions avec des praticiens qui exercent à proximité de vos lieux d’habitation, de travail et de vacances.
Naturellement votre Complémentaire santé s’ajoute au Régime obligatoire de votre Couverture maladie . Elle facilite l’ Accès aux soins Remboursés . Elle peut donc être très avantageuse selon votre situation.
Si vous optez pour une Complémentaire santé Tiers payant vérifiez ses tarifs et les services qu’elle propose. Dans certains secteurs, dans l’Education nationale par exemple, la Complémentaire santé s’intègre automatiquement au budget de l’Etat qui constitue de fait le Régime obligatoire des fonctionnaires. Tout dépend du métier que vous exercez, surtout s’il vous expose à des maladies professionnelles ou à des accidents du travail.
Que faire lors de la consultation ?
Produisez votre carte vitale
Quelle que soit votre situation vous êtes tenu de présenter votre carte vitale à jour à votre médecin traitant.. N’oubliez pas de mettre à jour votre carte vitale dans les caisses d’assurance maladie, les pharmacies, certains établissements de santé etc. Il existe généralement des bornes prévues à cet effet.
Si vous avez oublié votre carte vitale un professionnel de santé pourra accepter le cas échéant une attestation de votre Mutuelle santé .
Les Dépenses de santé Mutuelle santé seront convenablement gérés grâce à une complémentaire.
Présentez le document attestant de vos droits
Selon votre situation, vous êtes tenu de produire votre attestation Cmu , d’aide médicale d’Etat ou d’aide à l’acquisition d’une couverture maladie complémentaire.
N’oubliez pas votre carte tiers-payant
Si vous avez souscrit à une complémentaire tiers-payant, n’oubliez pas la carte spécialement dédiée qui vous aura été fournie. Elle doit naturellement être en cours de validité.
Certaines mutuelles proposent des versions dématérialisées de la carte tiers-payant. Vous pourrez l’installer sur votre smartphone.
La généralisation du tiers-payant
La généralisation obligatoire du tiers-payant est très impopulaire dans le milieu des professionnels de la santé. Certains syndicats de médecins y sont très hostiles. Ils craignent une forte hausse des frais de gestion et le début d’une fonctionnarisation de la profession. Il faudra certainement encore du temps pour qu’elle s’applique. L’Etat devra rassurer les professionnels et les parlementaires.
Conclusion
Pour bénéficier du tiers-payant choisissez bien votre Médecin traitant Caisse d assurance maladie et n’hésitez pas à leur demander conseil. Votre médecin gère votre dossier médical, vous oriente vers des professionnels et vous connaît personnellement . Veillez à mettre à jour votre carte vitale et vos attestations, votre Accès aux soins sera d’autant plus facile. Le Régime obligatoire Couverture maladie n’est pas toujours suffisant. Les Dépenses de santé Mutuelle santé seront mieux gérés grâce à une complémentaire. Il est utile de comparer les services et les tarifs proposés. Le recours à une mutuelle tiers-payant dépend naturellement de votre situation et peut être fort utile. Renseignez-vous auprès de votre Caisse primaire d’assurance maladie ou du Ministère de la Santé.