Après une consultation chez le médecin, il n’est pas toujours facile de comprendre le remboursement des frais. Nous vous expliquons tout ce qu’il faut savoir sur les remboursements santé remboursement des frais ainsi que la mutuelle complémentaire remboursement mutuelle.
Le remboursement par la sécurité sociale
Le remboursement par la sécurité sociale diffère selon que vous avez respecté ou non le parcours de soin.
Le parcours de soins
Définition
Afin de se faire rembourser par la sécurité sociale, il est préférable de suivre le parcours de soin coordonné. Cela signifie qu’en tant que patient, vous devez choisir un médecin traitant qui vous suivra. Pour chaque besoin de consultation, vous devrez aller en priorité vers ce médecin traitant. Si besoin, ce dernier vous dirigera vers un spécialiste pour vous soigner. A ce moment, votre médecin rédige une lettre à l’attention du spécialiste décrivant votre état de santé. Cette lettre est indispensable pour bénéficier du taux des remboursements santé le plus avantageux de la sécurité sociale. Ce parcours de soin s’applique à tout patient de la sécurité sociale âgé de plus de 16 ans. Il existe certaines exceptions à la consultation préalable du médecin traitant. Ainsi, vous pouvez aller directement consulter votre gynécologue, votre dentiste ou votre psychiatre par exemple.
Le remboursement
Lorsque vous suivez le parcours de soin, la sécurité sociale vous rembourse à hauteur de 70% sur une base de 25€ pour les médecins généralistes, soit 16,50€. Cette base de 25€ correspond aux médecins du secteur 1, c’est à dire ceux qui ne pratiquent pas de dépassement d’honoraire. Les médecins du secteur 2 et 3 sont totalement libres de fixer leur tarif. Avant de choisir votre médecin traitant, il est donc préférable de savoir si celui pratique les tarifs de la sécurité sociale ou non. Cela vous évitera de payer plus de votre poche.
Pour les médecins spécialistes, les tarifs de base de la sécurité sociale dépendent de la complexité de la consultation. Quel que soit le tarif de base, la sécurité sociale vous rembourse à hauteur de 70%. Là aussi, veiller à ce que votre spécialiste soit conventionné.
Quel que soit le médecin, pour vous faire rembourser, il vous suffit de présenter votre carte vitale ou d’envoyer votre feuille de soins à la CPAM.
Hors parcours de soin
Si vous êtes hors parcours de soin, cela signifie que vous n’avez pas choisi de médecin traitant ou que vous vous êtes dirigé vers un spécialiste sans consulter au préalable votre médecin traitant. Cela a pour conséquence un remboursement moindre de la sécurité sociale.
Tout comme le parcours de soins, il existe des médecins du secteur 1 et du secteur 2, soit avec ou sans dépassement d’honoraire. Dans ce cas, il faudra faire doublement attention au médecin que vous consultez, car vous serez moins bien remboursé par la sécurité sociale. En effet, au lieu de vous rembourser à hauteur de 70%, la sécurité sociale vous remboursera 30% sur une base 25€. Ainsi, au lieu de vous faire rembourser 16,50€, vous ne serez remboursé que de 6,50€, soit 10€ de différence avec le parcours de soin. Et cela ne concerne que les médecins généralistes. Pour les spécialistes, ils pratiquent des tarifs plus élevés. La différence est alors beaucoup plus importante.
Les enfants de moins de 16 ans
Noter que les enfants de moins de 16 ans ne sont pas concernés par le parcours de soins. Vous pouvez donc choisir le médecin qui vous convient et changer aussi souvent que vous le souhaitez, sans avoir à déterminer un médecin traitant.
Cela signifie également que le remboursement par la sécurité sociale est moindre pour les enfants. Et plus l’enfant est jeune, plus les tarifs pratiqués par les médecins ou pédiatres sont élevés.
Le remboursement par la mutuelle
Pour le remboursement des frais de santé, vous pouvez avoir une mutuelle complémentaire qui vous permettra de ne pas avoir à trop dépenser de votre poche. Nous vous expliquons ce qu’il faut savoir sur la mutuelle complémentaire remboursement mutuelle.
La CMU complémentaire
Les conditions
C’est une mutuelle complémentaire minimum gratuite. Elle est accordée aux ménages qui ont les plus faibles revenus. Pour en bénéficier, il faut donc remplir certaines conditions de ressources et de résidence.
Pour ce qui est de la résidence, les personnes souhaitant en bénéficier doivent justifier qu’elles résident de manière stable et régulière en France. Ainsi, il faut prouver que l’on vit depuis plus de 3 mois en France. Par ailleurs, les habitants des départements d’outre mer ne sont pas aussi bien remboursés que les habitants de métropole. Et pour Mayotte, ses occupants ne peuvent pas y prétendre.
En ce qui concerne le revenu, ce sont les 12 mois précédents la demande qui servent de référence au calcul des droits. Le salaire, les prestations familiales, les revenus de capital et autres pensions sont pris en compte. A l’inverse, le revenu de solidarité active ne compte pas pour le calcul. Les plafonds dépendent de la situation familiale de la personne qui a fait la demande comme par exemple le nombre d’enfants à charge.
Le remboursement
La CMU complémentaire est équivalente à une assurance complémentaire d’entrée de gamme. C’est à dire qu’elle prend en charge le ticket modérateur (la différence entre le tarif conventionné et le remboursement de la sécurité sociale) pour une consultation ou un forfait journalier en cas d’hospitalisation. Par contre, les frais de dentiste ou les frais optiques ne sont pas bien remboursés. Notez également que pour la CMU complémentaire dépassement d’honoraire ne sont pas autorisés.
Par ailleurs, l’assuré n’a pas le choix quant à l’organisme puisque c’est l’assurance maladie qui impose une liste pour la couverture mutuelle.
C’est donc une bonne manière pour les plus faibles revenus de se faire rembourser. Cependant, cette mutuelle présente quelques limites, notamment du fait que pour la CMU complémentaire dépassement n’est pas autorisé.
Les mutuelles classiques
Comme son nom l’indique, l’assurance complémentaire a pour objectif de couvrir les remboursements santé en complément de la sécurité sociale. Pour cela, il vous suffit de présenter une feuille de soins pour vous faire rembourser intégralement ou partiellement de votre consultation.
Ainsi, grâce à l’assurance complémentaire feuille de soins, vous pourrez vous faire rembourser des dépassements d’honoraires, des forfaits hospitaliers ou de certaines prescriptions médicales que l’assurance maladie ne rembourse pas (par exemple les vaccins ou certains médicaments).
En fonction des mutuelles, vous pouvez vous faire rembourser le ticket modérateur à hauteur de 100% ou de 200%. C’est à dire qu’elles vous rembourseront le tarif conventionné en double si le médecin pratique des dépassements d’honoraire importants. L’assurance complémentaire feuille de soins vous permet ainsi de palier aux remboursements santé remboursement des frais partiel de la sécurité sociale.